阿壩洲城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)須知
1、實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后那些費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)?
一是起付標(biāo)準(zhǔn)(門坎費(fèi));二是按規(guī)定比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;三是最高支付限額以上的費(fèi)用(由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金解決);四是自費(fèi)藥品、“乙類藥品”、部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用;五是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍有哪些規(guī)定?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍主要有五個(gè)方面的限定：一是在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī);二是符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍;三是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍;四是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍;五是符合阿壩洲病種目錄。對(duì)符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。
3、國(guó)家規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有哪些?個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是多少?
1、X—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)，彩色多普儀個(gè)人自付15%。
2、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、體外震波碎石與高壓氧治療項(xiàng)目個(gè)人自付30%。
3、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)及醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療項(xiàng)目個(gè)人自付30%。
4、各種臨床檢測(cè)(術(shù)中、術(shù)后及危重病人監(jiān)測(cè)除外)個(gè)人自付20%。
5、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料個(gè)人自付10%。
6、血液透析、腹膜透析治療項(xiàng)目個(gè)人自付30%。
7、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植和造血干細(xì)胞移植手術(shù)項(xiàng)目個(gè)人自付40%。
8、使用r—刀、X-刀治療費(fèi)用個(gè)人自付40%。
9、心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋置式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置的手術(shù)項(xiàng)目，國(guó)產(chǎn)件自付20%，進(jìn)口件自付40%。
10、心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟激光打孔個(gè)人自付30%。
11、冠狀動(dòng)脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、前列腺電切法、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目個(gè)人自付20%。
12、各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線、光量子(液療)等輔助治療項(xiàng)目個(gè)人自付20% 。
13：住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》中的“乙類目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付10%--20%。
14：住院因急救、搶救治療使用的血液制品、蛋白制品、生物制品等，在優(yōu)先搶救患者的情況下，積極辦理《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)貴重藥品報(bào)批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師以上人員簽注意見(jiàn)，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意，并出具相關(guān)病情資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，自付40%。
4、參保職工特殊檢查、特殊治療如何審批?
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間需使用特殊檢查、治療，由患者所在單位辦理報(bào)批手續(xù)，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主診醫(yī)生提出意見(jiàn)，并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、治療報(bào)批表》 ，經(jīng)科主任簽字后，主管院長(zhǎng)同意，報(bào)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可進(jìn)行檢查、治療。在省外和未辦理報(bào)批手續(xù)的特殊檢查、治療費(fèi)用由參保人員自付。
門診特殊病種有哪些?
1：結(jié)核病 2：糖尿病 3：慢性肺心病 4：惡性腫瘤放化療及并發(fā)癥治療 5、慢性腎功能衰竭 6、冠心病 7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8：高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期) 9、慢性病毒性肝炎 10、肝硬化 11：高原性心臟病 12、帕金森式病 13：精神分裂癥 14、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 15、風(fēng)濕性心臟瓣膜病
5、門診特殊病種如何申報(bào)及報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?
申報(bào)程序：在二級(jí)乙等以上定點(diǎn)醫(yī)院填報(bào)審批表(必須附申報(bào)病種的有關(guān)檢查報(bào)告單)→單位簽字→醫(yī)保中心審核確定(患數(shù)種特殊病種時(shí)，只能審核確認(rèn)一種)。
費(fèi)用結(jié)算：治療確認(rèn)病種的藥品費(fèi)用有效單據(jù)單位匯總交醫(yī)保中心審核剔除自費(fèi)藥及無(wú)關(guān)檢查用藥先沖銷個(gè)人賬戶再按50%的比例報(bào)銷，年度最高支付限額為1200元。
其中：癌癥放化療及慢性腎功能衰竭的門診醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1.6萬(wàn)元。
參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
我院是阿壩洲十個(gè)森工單位退休職工和甘孜州州屬森工企業(yè)退休職工住院定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)院即：凡來(lái)我院住院的阿壩洲十個(gè)森工單位退休職工和甘孜州州屬森工企業(yè)退休職工(醫(yī)保證上注明甘A)住院產(chǎn)生的費(fèi)用出院時(shí)在我院設(shè)置的醫(yī)保辦理處結(jié)算，病員在醫(yī)院只繳納個(gè)人自付部分，報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付與阿壩洲和甘孜州相關(guān)醫(yī)保中心結(jié)算。
6、參保職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及用途：
凡參加阿壩洲城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的所有職工都必須同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參保職工(包括退休職工)每人每年60元(每月五元)繳納，由參保單位代扣代繳。參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休職工，因患大病當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%(個(gè)人自付20%)，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額為12萬(wàn)元。
惡性腫瘤和腎功能衰竭者，一年內(nèi)多次住院時(shí)，從第二次住院起，其起付線由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額補(bǔ)助。個(gè)人不在負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥肝炎、肝硬化、心血管疾病施行手術(shù)或介入治療時(shí)，其住院費(fèi)起付線以上至封頂線以下的屬基本醫(yī)療報(bào)銷范圍的共付段自付部分，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%比例支付。
阿壩洲基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
一、惡性腫瘤
1、相關(guān)病史資料;
2、病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報(bào)告;
3、影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)的陽(yáng)性結(jié)果作出的診斷。如單憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師作出診斷。
具備上述第1條加第2條或第3條者，可認(rèn)定。
二、慢性腎功能衰竭
1、相關(guān)病史資料;
2、臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無(wú)尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等;
3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血肌酐、血尿素氮等高于正常)。
三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療
1、相關(guān)病史資料;
2、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腎、肝移植手術(shù)成功后的出院病情證明書。
四、結(jié)核病
1、相關(guān)病史資料;
2、影像學(xué)檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn);
3、其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腦脊液檢查，支持結(jié)核病診斷。
五、慢性病毒性肝炎
1、相關(guān)病史資料;
2、肝炎病毒標(biāo)志物檢查陽(yáng)性;
3、肝功能檢查異常。
六、肝硬化
1、相關(guān)慢性肝病病史資料;
2、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn);
3、肝功能檢查異常;
4、影像學(xué)檢查(如B超、CT等)符合肝硬化表現(xiàn)。
七、糖尿病
1、相關(guān)病史資料;
2、符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl);或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT試驗(yàn)中，2hPC水平11.1mmol/L(200mg/dl);
3、需出具近期血糖檢查陽(yáng)性報(bào)告。
八、慢性肺心病
1、有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管疾病史;
2、有符合該病的臨床癥狀和體征;
3、X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大肥厚的征象。
九、冠心病
1、發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實(shí)和有相關(guān)住院資料。
2、有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實(shí)、心肌酶或心肌壞死標(biāo)記物增高等住院資料。
3、超聲心動(dòng)圖或核素掃錨證實(shí)有相關(guān)心肌缺血。
4、以往冠狀動(dòng)脈造(顯)影陽(yáng)性，狹窄≥50%。
5、有心臟增大，心力衰竭或心律失常，且冠狀動(dòng)脈造(顯)影陽(yáng)性，狹窄≥50%。
6、已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入術(shù)者，提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復(fù)印件。
具備以上6條之一者，可認(rèn)定。
十、風(fēng)濕性心臟病
1、相關(guān)病史資料;
2、心臟彩超檢查有風(fēng)心病特異性瓣膜改變。
十一、高原性心臟病
1、有較長(zhǎng)的高原工作生活史;
2、具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn);
3、有肺動(dòng)脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實(shí);
4、提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。
十二、高血壓病
1、相關(guān)病史資料;
2、符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)高血壓的高危和極高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓;
3、心、腦、腎等靶器官損害有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性結(jié)果，如心臟彩超、心電圖、頭部CT、腎功等。
十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1、顴部紅斑;
2、盤狀狼瘡;
3、光敏感;
4、口腔潰瘍;
5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;
6、漿膜炎 ：胸膜炎或心包炎;
7、神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀;
8、腎病變：蛋白尿>0.5g/d或尿細(xì)胞管型;
9、血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或血小板減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少;
10、免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗dsDNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性;
11、抗核抗體陽(yáng)性。
上述11項(xiàng)中，具有4項(xiàng)以上者，需提供三級(jí)醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單(如狼瘡細(xì)胞、抗核抗體等)。
十四、帕金森病
1、相關(guān)病史資料;
2、具有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)反射障礙四項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)或以上者;
3、出具神經(jīng)專科醫(yī)師確認(rèn)的病情證明書。
十五、腦血管意外后遺癥
1、相關(guān)病史資料;
2、有急性腦血管病史，出具CTH或MRI檢查報(bào)告證實(shí);
3、臨床表現(xiàn)有如下癥狀：
(1)肢體功能明顯障礙，單側(cè)肌力三級(jí)以下;
(2)語(yǔ)言障礙、吐字不清或智力障礙。
十六、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和體征;
1、相關(guān)病史資料;
2、具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征;
3、甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺131I攝取率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變。
十七、再生障礙性貧血
1、相關(guān)病史資料;
2、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)小于0.01，淋巴細(xì)胞比例增高;
3、骨髓檢查至少1個(gè)部位增生減低或重度減低;
4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。
十八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
1、晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周;
2、有3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;
3、腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;
4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周;
5、有皮下結(jié)節(jié);
6、手X線片改變(至少有骨質(zhì)蔬松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);
7、血清類風(fēng)濕因子含量升高。
具有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者，需提供醫(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報(bào)告單(如血清類風(fēng)濕因子測(cè)定、手X線片)。
十九、痛風(fēng)
1、相關(guān)病史有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎;
2、血尿酸測(cè)定證實(shí)有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl)，女性350umol/L(6mg/dl);
3、滑囊液檢查或痛風(fēng)內(nèi)容物檢查證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風(fēng)的X線特征。
具備上述第一項(xiàng)，加上第2項(xiàng)或第3項(xiàng)之一者，即可認(rèn)定。
患者需提供血尿酸測(cè)定報(bào)告，或滑囊液、痛風(fēng)內(nèi)容物檢查報(bào)告或受累關(guān)節(jié)X線片報(bào)告。
二十、精神類疾病(精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙)。
1、相關(guān)病史資料;
2、符合《CCMD—3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》;
3、提供三級(jí)精神病�？漆t(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院精神病專科副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。阿壩洲門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷辦法
1、在職職工門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先在個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶用完后，超出部分在統(tǒng)籌基金中按比例報(bào)銷。退休人員門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，直接在統(tǒng)籌基金中按比例支付。
2、慢性腎功能衰竭，腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為
3萬(wàn)元。
3、惡性腫瘤門診放化療及并發(fā)癥治療醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2萬(wàn)元。
4、結(jié)核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肺心病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高原性心臟病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管意外后遺癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或退癥、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、精神類疾病(精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙)等17種門診特殊疾病，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元�；加�17種門診特殊疾病兩種以上的年度最高支付限額為3000元。
