阿壩洲城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)須知
1、實施基本醫(yī)療保險后那些費用應由個人負擔?
一是起付標準(門坎費);二是按規(guī)定比例應由個人負擔的費用;三是最高支付限額以上的費用(由大病補充醫(yī)療保險基金解決);四是自費藥品、“乙類藥品”、部分支付費用的診療項目應由個人先負擔一定比例的費用;五是基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用。
2、基本醫(yī)療保險支付范圍有哪些規(guī)定?
基本醫(yī)療保險支付范圍主要有五個方面的限定：一是在定點醫(yī)院就醫(yī);二是符合《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍;三是符合基本醫(yī)療保險診療項目范圍;四是符合基本醫(yī)療保險設施標準范圍;五是符合阿壩洲病種目錄。對符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，將由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。
3、國家規(guī)定基本醫(yī)療保險支付部分醫(yī)療費用的診療項目范圍有哪些?個人負擔比例是多少?
1、X—射線計算機體層攝影裝置(CT)，彩色多普儀個人自付15%。
2、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設備)、體外震波碎石與高壓氧治療項目個人自付30%。
3、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)及醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療項目個人自付30%。
4、各種臨床檢測(術中、術后及危重病人監(jiān)測除外)個人自付20%。
5、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料個人自付10%。
6、血液透析、腹膜透析治療項目個人自付30%。
7、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植和造血干細胞移植手術項目個人自付40%。
8、使用r—刀、X-刀治療費用個人自付40%。
9、心臟起搏器、人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋置式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置的手術項目，國產(chǎn)件自付20%，進口件自付40%。
10、心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟激光打孔個人自付30%。
11、冠狀動脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、前列腺電切法、腫瘤熱療法等診療項目個人自付20%。
12、各種微波、頻譜、遠紅外線、光量子(液療)等輔助治療項目個人自付20% 。
13：住院使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》中的“乙類目錄”所發(fā)生的費用，個人自付10%--20%。
14：住院因急救、搶救治療使用的血液制品、蛋白制品、生物制品等，在優(yōu)先搶救患者的情況下，積極辦理《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險貴重藥品報批表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構主管醫(yī)師以上人員簽注意見，主管院長批準同意，并出具相關病情資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構確認后，自付40%。
4、參保職工特殊檢查、特殊治療如何審批?
在定點醫(yī)療機構住院期間需使用特殊檢查、治療，由患者所在單位辦理報批手續(xù)，應由定點醫(yī)療機構的主診醫(yī)生提出意見，并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊檢查、治療報批表》 ，經(jīng)科主任簽字后，主管院長同意，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批同意后方可進行檢查、治療。在省外和未辦理報批手續(xù)的特殊檢查、治療費用由參保人員自付。
門診特殊病種有哪些?
1：結核病 2：糖尿病 3：慢性肺心病 4：惡性腫瘤放化療及并發(fā)癥治療 5、慢性腎功能衰竭 6、冠心病 7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8：高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期) 9、慢性病毒性肝炎 10、肝硬化 11：高原性心臟病 12、帕金森式病 13：精神分裂癥 14、甲狀腺機能亢進 15、風濕性心臟瓣膜病
5、門診特殊病種如何申報及報銷醫(yī)療費用?
申報程序：在二級乙等以上定點醫(yī)院填報審批表(必須附申報病種的有關檢查報告單)→單位簽字→醫(yī)保中心審核確定(患數(shù)種特殊病種時，只能審核確認一種)。
費用結算：治療確認病種的藥品費用有效單據(jù)單位匯總交醫(yī)保中心審核剔除自費藥及無關檢查用藥先沖銷個人賬戶再按50%的比例報銷，年度最高支付限額為1200元。
其中：癌癥放化療及慢性腎功能衰竭的門診醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1.6萬元。
參保職工住院醫(yī)療費用報銷標準
我院是阿壩洲十個森工單位退休職工和甘孜州州屬森工企業(yè)退休職工住院定點結算醫(yī)院即：凡來我院住院的阿壩洲十個森工單位退休職工和甘孜州州屬森工企業(yè)退休職工(醫(yī)保證上注明甘A)住院產(chǎn)生的費用出院時在我院設置的醫(yī)保辦理處結算，病員在醫(yī)院只繳納個人自付部分，報銷部分由醫(yī)院墊付與阿壩洲和甘孜州相關醫(yī)保中心結算。
6、參保職工大病補充醫(yī)療保險規(guī)定及用途：
凡參加阿壩洲城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位的所有職工都必須同時參加大病補充醫(yī)療保險。大病補充醫(yī)療保險繳費標準：參保職工(包括退休職工)每人每年60元(每月五元)繳納，由參保單位代扣代繳。參加大病補充醫(yī)療保險的在職職工和退休職工，因患大病當年住院醫(yī)療費用累計超過基本醫(yī)療保險封頂線以上部分，符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由大病補充醫(yī)療保險基金支付80%(個人自付20%)，大病補充醫(yī)療保險最高限額為12萬元。
惡性腫瘤和腎功能衰竭者，一年內(nèi)多次住院時，從第二次住院起，其起付線由大病補充醫(yī)療保險基金全額補助。個人不在負擔起付標準。惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥肝炎、肝硬化、心血管疾病施行手術或介入治療時，其住院費起付線以上至封頂線以下的屬基本醫(yī)療報銷范圍的共付段自付部分，由大病補充醫(yī)療保險基金按80%比例支付。
阿壩洲基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準
一、惡性腫瘤
1、相關病史資料;
2、病理組織學和(或)細胞學檢查的確認報告;
3、影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎上，結合相關影像學的陽性結果作出的診斷。如單憑影像學診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師作出診斷。
具備上述第1條加第2條或第3條者，可認定。
二、慢性腎功能衰竭
1、相關病史資料;
2、臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質酸堿平衡失調等;
3、相關實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標準(如血肌酐、血尿素氮等高于正常)。
三、腎、肝移植術后的抗排斥治療
1、相關病史資料;
2、三級醫(yī)院進行腎、肝移植手術成功后的出院病情證明書。
四、結核病
1、相關病史資料;
2、影像學檢查及結核菌檢查，符合結核病的診斷標準;
3、其他相關檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學檢查、病理學檢查、腦脊液檢查，支持結核病診斷。
五、慢性病毒性肝炎
1、相關病史資料;
2、肝炎病毒標志物檢查陽性;
3、肝功能檢查異常。
六、肝硬化
1、相關慢性肝病病史資料;
2、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn);
3、肝功能檢查異常;
4、影像學檢查(如B超、CT等)符合肝硬化表現(xiàn)。
七、糖尿病
1、相關病史資料;
2、符合糖尿病臨床診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl);或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT試驗中，2hPC水平11.1mmol/L(200mg/dl);
3、需出具近期血糖檢查陽性報告。
八、慢性肺心病
1、有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管疾病史;
2、有符合該病的臨床癥狀和體征;
3、X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。
九、冠心病
1、發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實和有相關住院資料。
2、有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標記物增高等住院資料。
3、超聲心動圖或核素掃錨證實有相關心肌缺血。
4、以往冠狀動脈造(顯)影陽性，狹窄≥50%。
5、有心臟增大，心力衰竭或心律失常，且冠狀動脈造(顯)影陽性，狹窄≥50%。
6、已做冠脈搭橋手術或支架植入術者，提供該次住院的病情證明書和相關檢查復印件。
具備以上6條之一者，可認定。
十、風濕性心臟病
1、相關病史資料;
2、心臟彩超檢查有風心病特異性瓣膜改變。
十一、高原性心臟病
1、有較長的高原工作生活史;
2、具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn);
3、有肺動脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實;
4、提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。
十二、高血壓病
1、相關病史資料;
2、符合WHO高血壓臨床診斷標準，1級高血壓的高危和極高危、2級高血壓、3級高血壓;
3、心、腦、腎等靶器官損害有關實驗檢查陽性結果，如心臟彩超、心電圖、頭部CT、腎功等。
十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1、顴部紅斑;
2、盤狀狼瘡;
3、光敏感;
4、口腔潰瘍;
5、關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎;
6、漿膜炎 ：胸膜炎或心包炎;
7、神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀;
8、腎病變：蛋白尿>0.5g/d或尿細胞管型;
9、血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞減少或血小板減少或淋巴細胞絕對值減少;
10、免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性;
11、抗核抗體陽性。
上述11項中，具有4項以上者，需提供三級醫(yī)院的病情證明書和相關實驗室檢查報告單(如狼瘡細胞、抗核抗體等)。
十四、帕金森病
1、相關病史資料;
2、具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者;
3、出具神經(jīng)專科醫(yī)師確認的病情證明書。
十五、腦血管意外后遺癥
1、相關病史資料;
2、有急性腦血管病史，出具CTH或MRI檢查報告證實;
3、臨床表現(xiàn)有如下癥狀：
(1)肢體功能明顯障礙，單側肌力三級以下;
(2)語言障礙、吐字不清或智力障礙。
十六、甲狀腺功能亢進癥和體征;
1、相關病史資料;
2、具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征;
3、甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺131I攝取率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變。
十七、再生障礙性貧血
1、相關病史資料;
2、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)小于0.01，淋巴細胞比例增高;
3、骨髓檢查至少1個部位增生減低或重度減低;
4、除外引起全血細胞減少的其他疾病。
十八、類風濕性關節(jié)炎
1、晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周;
2、有3個或以上關節(jié)腫，至少6周;
3、腕、掌指關節(jié)、近端指關節(jié)腫，至少6周;
4、對稱性關節(jié)腫，至少6周;
5、有皮下結節(jié);
6、手X線片改變(至少有骨質蔬松和關節(jié)間隙的狹窄);
7、血清類風濕因子含量升高。
具有上述7項中4項者，需提供醫(yī)院出具的病情證明書和相關檢查報告單(如血清類風濕因子測定、手X線片)。
十九、痛風
1、相關病史有反復發(fā)作的急性關節(jié)炎;
2、血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl)，女性350umol/L(6mg/dl);
3、滑囊液檢查或痛風內(nèi)容物檢查證實有尿酸鹽結晶，或受累關節(jié)X線攝片符合痛風的X線特征。
具備上述第一項，加上第2項或第3項之一者，即可認定。
患者需提供血尿酸測定報告，或滑囊液、痛風內(nèi)容物檢查報告或受累關節(jié)X線片報告。
二十、精神類疾病(精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙)。
1、相關病史資料;
2、符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》;
3、提供三級精神病�？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院精神病�？聘敝魅吾t(yī)師以上簽署的病情證明書。阿壩洲門診特殊疾病醫(yī)療費用的報銷辦法
1、在職職工門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，先在個人帳戶中支付，個人帳戶用完后，超出部分在統(tǒng)籌基金中按比例報銷。退休人員門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，直接在統(tǒng)籌基金中按比例支付。
2、慢性腎功能衰竭，腎、肝移植術后的抗排斥治療的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為
3萬元。
3、惡性腫瘤門診放化療及并發(fā)癥治療醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2萬元。
4、結核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肺心病、冠心病、風濕性心臟病、高原性心臟病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管意外后遺癥、甲狀腺功能亢進或退癥、再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎、痛風、精神類疾病(精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙)等17種門診特殊疾病，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%，個人支付30%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元�；加�17種門診特殊疾病兩種以上的年度最高支付限額為3000元。
