四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理
暫行辦法
第一條 為貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹〔國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〕的意見》，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會保障局、國家計(jì)財(cái)政、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號)精神，制定本辦法。
第二條 確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍應(yīng)遵循以下原則。
(一)基本醫(yī)療保障水平要與社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，考慮現(xiàn)階段各方面的承受能力。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍要與基本醫(yī)療保障水平相適應(yīng)，既考慮基本醫(yī)療需求，又考慮不同層次的醫(yī)療消費(fèi)差別。
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，必須具有臨床必需、安全有效、價(jià)格適宜、治療效果好等特點(diǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施僅限于參保人員治療需要的基本生活服務(wù)設(shè)施。
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的確定，要以收定支，量入為出，科學(xué)合理，便于管理。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍由省勞動(dòng)保障行政部門會同省財(cái)政部門組織制定、調(diào)整和公布，各統(tǒng)籌地區(qū)遵照執(zhí)行。診療項(xiàng)目目錄中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門會同同級財(cái)政部門組織制定、調(diào)整和公布、并報(bào)上級勞動(dòng)保障行政部門備案。
第四條 基本醫(yī)療診療項(xiàng)目主要是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院治療疾病的醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷治療項(xiàng)目。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄采用排除法確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目�；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目�；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床治療必須、效果確定，但容易濫用和費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目�！端拇ㄊ』踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》見附件一。
第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病發(fā)生的診療項(xiàng)目，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;未列入《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的診療項(xiàng)目，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施�！端拇ㄊ』踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》見附件二。
第八條 物價(jià)部門規(guī)定已包含在住院費(fèi)用或門(急)診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安排病房或門(急)診床位時(shí)，必須將所安排床位的價(jià)格如實(shí)告訴參保病人或家屬。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須把參保病人在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)先征得參保病人或家屬同意。
第十條 參保病人可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(急)診床位，所住病房的實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，超出部分由參保病人自付。
第十一條 患者自付費(fèi)用的生活服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與患者結(jié)算;納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的生活服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。
第十二條 統(tǒng)籌地區(qū)在確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別和學(xué)科特點(diǎn)、醫(yī)療技術(shù)人員與專業(yè)優(yōu)勢、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備配置與醫(yī)用材料產(chǎn)地、臨床適用癥等情況，規(guī)定不同的支付比例并對其中某些項(xiàng)目規(guī)定必要的限制條件和制定相應(yīng)的審批、考核辦法、切實(shí)加強(qiáng)管理。
第十三條 各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審計(jì)審核，凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用，堅(jiān)決剔除不予支付。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。對醫(yī)院新開展的診療項(xiàng)目，未納入物價(jià)政策管理和未經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核同意，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
第十四條 隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍將作適時(shí)調(diào)整。各地應(yīng)在組織適施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐中做好調(diào)查研究，技術(shù)論證，信息反饋等工作。
第十五條 各級勞動(dòng)保障行政部門在組織制定有關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要充分征求衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)部門的意見，并加強(qiáng)實(shí)施中的管理與監(jiān)督。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見;各有關(guān)部門要密切配合，通力合作，協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理工作中出現(xiàn)的有關(guān)問題，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。
第十六條 本辦法從發(fā)布之日起執(zhí)行。
附件1
四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目
(一)服務(wù)項(xiàng)目類
1：掛號費(fèi)、會診費(fèi)、出診費(fèi)、門診診療費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)費(fèi)等。
2：檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名(預(yù)約)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、查房費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、出院隨訪費(fèi)、母子系統(tǒng)全程服務(wù)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
3：病歷工本費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種帳單工本費(fèi)等。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類
1：各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)(含斑禿)、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項(xiàng)目。
2：各種整容、矯形(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)和生理缺陷治療如割狐臭、補(bǔ)兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指(趾)、包皮環(huán)切、“O”行腿、“X”行腿、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項(xiàng)目。
3：糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與發(fā)育檢查等診療項(xiàng)目。
4：各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項(xiàng)目。
5：各種健康體檢。
6：各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目。
7：各種醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢)、各種預(yù)測(包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測)、各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動(dòng)鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、健康指導(dǎo)等項(xiàng)目。
(三)治療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1：細(xì)胞刀、正電子發(fā)射斷層裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。
2：眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工鋼帶等器具。
3：各種家用檢查檢測儀(器)治療儀(器)、理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。
4：采用不符合國家或省有關(guān)醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料管理監(jiān)督規(guī)定的醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診療項(xiàng)目。
5：省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項(xiàng)目類
1：各類器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。
2：除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3：前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內(nèi)(血療)、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)(止痛床)、內(nèi)鏡逆行闌尾造影等診療項(xiàng)目。
4：鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項(xiàng)目。
5：氣功療法、音樂療法、催眠療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。
6：各種不育(孕)癥、性功能障礙和超計(jì)劃生育的診療項(xiàng)目。
7：各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
(五)其他
1：因 打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故、以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目。
2：出國和赴港、奧、臺地區(qū)開會、進(jìn)修、講學(xué)、考察、洽談、探親、旅行期間在境外發(fā)生的診療項(xiàng)目。
3：住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定，確認(rèn)住院治療終結(jié)成立，從鑒定確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的診療項(xiàng)目及一切費(fèi)用;掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人所發(fā)生的診療項(xiàng)目及一切費(fèi)用。
4：健康療養(yǎng)和未經(jīng)批準(zhǔn)的康復(fù)療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
5：未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。
6：省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目
(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料
1：應(yīng)用r-刀、x-刀、x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療項(xiàng)目。
2：體外振波碎石與高壓氧治療項(xiàng)目。
3：各種臨床監(jiān)測(術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測除外)。
4：省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(二)治療項(xiàng)目類
1：血液透析、腹膜透析治療項(xiàng)目。
2：進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)項(xiàng)目。
3：心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋置式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項(xiàng)目。
4：心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項(xiàng)目。
5：冠狀動(dòng)脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、前列腺電切術(shù)、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目。
6：各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線、光量子(液療)等輔助治療項(xiàng)目。
附件2
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
一、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
(一)支付范圍
1：普通病房床位
2：門(急)診留觀床位
3：危重?fù)尵炔》看参?CCU、ICU)
(二)支付標(biāo)準(zhǔn)
1：普通病房床位按物價(jià)政策規(guī)定的3人及以上普通病房床位價(jià)格支付。�？坪偷燃夅t(yī)院可按價(jià)格政策規(guī)定的上浮比例支付。
2：門(急)診留觀床位按物價(jià)政策規(guī)定的價(jià)格支付。但最高價(jià)格不超過普通病房床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。
3：需要隔離和危重?fù)尵炔》看参坏闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，并由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際確定。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
1：就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)等。
2：空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。
3：陪護(hù)費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)費(fèi)等。
4：門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。
5：文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。
6：膳食費(fèi)。
7：鮮花與插花費(fèi)。
8：衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費(fèi)用。
9：肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。
10：其他生活服務(wù)費(fèi)用。
遂寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病和重癥疾病門診管理暫行規(guī)定
第一條 根據(jù)《遂寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)，制定本規(guī)定。
第二條 慢性病和重癥疾病的病種和標(biāo)準(zhǔn)：
(一)冠心病：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖檢查有明顯心肌缺血表現(xiàn)，并患有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)者：1：高血壓;2：高膽固醇血癥;3：糖尿病。
(二)風(fēng)濕性心臟�。悍霞�、慢性風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟功能在三級以上(含三級)者。
(三)慢性肺原性心臟�。壕哂新苑涡丶膊』蚍窝懿∽�，且伴有右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大者。
(四)高血壓病 ：二期高血壓以上者，即血壓達(dá)到確診高血壓標(biāo)準(zhǔn)，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：1：體檢、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大;2：眼底檢查見有眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄;3蛋白尿或血漿酐深度輕度升高。
(五)各種惡性腫瘤(癌癥)：符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有病理診斷或影像學(xué)檢查報(bào)告者。
(六)腦血管疾病：符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有肢體功能障礙或昏迷、失語者。
(七)肝硬化：具有二項(xiàng)中一項(xiàng)者：1門靜脈高壓產(chǎn)生的脾腫大、脾功能亢進(jìn)及腹水等;2肝功能減損所產(chǎn)生的白蛋白降低、水腫、腹水、黃疸及肝性昏迷等。
(八)急性壞死性胰腺炎：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清淀粉酶測定或胸、腹水穿刺液淀粉酶有明顯改變者。
(九)糖尿病 具有糖尿病的典型癥狀，化驗(yàn)檢查提示血糖明顯該變，并需口服降糖藥物治療者。
(十)急慢性腎功能衰竭，化驗(yàn)檢查提示腎功能明顯改變者。
(十一)慢性肝炎：符合慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血清中白、球蛋白比例發(fā)生改變者。
(十二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，且抗核抗體陽性反應(yīng)者。
(十三)結(jié)核�。航�(jīng)痰涂、X片檢查確認(rèn)為結(jié)核病，并有結(jié)核病防治所出具的有效證明者。
(十四)阻塞性肺氣腫：符合其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有X光片提示肺部疾患。
第三條 屬以上十四種慢性病和重癥疾病患者，確需在門診繼續(xù)治療，須持二級及其以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明、單位證明及相關(guān)病情資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到指定醫(yī)院檢查后，符合上述病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)年度內(nèi)未發(fā)生 住院費(fèi)用，其當(dāng)年門診基本醫(yī)療費(fèi)用總額控制在1500元以內(nèi)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中支付和部分支付。
第四條 參保人員患符合《慢性病和重癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的，自付比例按遂府發(fā)[2000]75號文件第十八條執(zhí)行。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的，先由患者自付10%后，再按統(tǒng)籌基金支付70%，患者支付30%的比例結(jié)算。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，對患慢性病和重癥疾病的參保人進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診斷和治療，實(shí)事求是地出具相關(guān)診斷和治療證明書以及相關(guān)的有效票據(jù)。如有弄虛作假等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的將追究相關(guān)人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。情節(jié)嚴(yán)重的，將提請有關(guān)部門追究其行政或法律責(zé)任。
第六條 參保單位對本單位參保人患慢性病或重癥疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)證明、票據(jù)等，必須按規(guī)定進(jìn)行初審，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或部分支付范圍的費(fèi)用，于每一個(gè)年度末月底前按規(guī)定的程序與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，將報(bào)銷的費(fèi)用支付給參�；颊�。
第七條 本暫行規(guī)定與〈〈遂寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉〉同時(shí)實(shí)施。
遂寧市勞動(dòng)局
遂寧市財(cái)政局
遂寧市衛(wèi)生局
