遂寧市基本醫(yī)療保險政策
一、基本醫(yī)療保險
1、基本醫(yī)療保險基金的籌集
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分組成，分別由用人單位和職工共同繳納。
(1)在職職工由用人單位按上年度工資總額的6%繳納;退休職工由所在單位按退休費總額的3%繳納;
(2)職工個人按本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位代扣代繳。退休職工個人不繳費。
2、基本醫(yī)療保險基金的使用
(1)建立個人帳戶：在職職工由個人繳納的2%計入和單位繳納的7%按比例劃入的兩部份組成;退休職工的個人帳戶由統(tǒng)籌基金直接劃入。具體比例為：退休人員為本人退休費的3.5%;46歲及以上在職職工為本人工資總額的3.2%(含個人繳費，下同);36--46歲為本人工資總額的3%;36歲以下為本人工資總額的2.8%。個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中應由個人支付的部分。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以轉結使用和繼承，實行超支自理。
(2) 統(tǒng)籌基金：系用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費中，除記入和按比例劃入個人帳戶以外的部分。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人符合規(guī)定的住院費用以及部分支付患慢性病和重癥疾病的參保人員需門診治療的醫(yī)療費用。
參保人住院程序
參保人經醫(yī)生診斷需住院的患者，由醫(yī)生開具入院證明書，到醫(yī)院入出院處交一定的費用(根據病情所需)，辦理入院手續(xù)，到相關科室住院，患者將醫(yī)保證交主管醫(yī)生審查，后醫(yī)生開具醫(yī)保病員住院審批表，交醫(yī)保辦理處(入出院處側)統(tǒng)一到醫(yī)保局審批。
外傷病員應于住院當天(24小時內、節(jié)、假日順延)填好外傷病人住院申報表由病人本人或家屬將此表交醫(yī)保局調查和核實后審批。
3、對欠繳基本醫(yī)療保險費的處理
對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位(或個人)，從欠繳的當月起醫(yī)保統(tǒng)籌基金停止支付其參保人的住院醫(yī)療費;欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，待補齊欠繳費用和滯納金(從欠繳之日起，每日2‰后，方可恢復其基本醫(yī)療保險待遇享受資格，補記個人帳戶。
4、 計算方法
病人報銷費用=(總費用-起付標準-個人全自付金額-特種自付金額)x報銷比例。
特種自付金額=(乙類藥品費用自付+部分支付診療項目費用自付)X 10%。
比例自付=總費用-起付標準-個人全自付金額-特種自付金額)x自付比例。
個人整個自付金額=起付標準+個人全自付金額+特種自付+比例自付+封頂線以上的部分(統(tǒng)籌基金最高支付限額為60000元/每年以上)。
醫(yī)療費用的結算
參保患者住院，其醫(yī)療費用實行預付和后付相結合的方式。入院時，由患者向醫(yī)院先墊付一定的住院費，具體金額由醫(yī)生根據患者病情確定。住院期間的醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構結算;屬于個人支付的部分，由醫(yī)院與患者結算。
屬于個人支付的部分包括：
(1)起付標準以下的費用;
(2)起付標準以上、最高限額以下自付部分的費用;
(3)最高限額以上的費用;
(4)實施部分支付費用診療項目和使用“乙類目錄”藥品按規(guī)定應由自己支付部分的費用;
(5)其他按規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用。
轉診轉院的管理
1、因定點醫(yī)療機構條件有限，需轉院就診者，須經科室主任診斷后，提出轉診意見，由主管醫(yī)師填寫遂寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療轉院審批表，科室主任簽署同意意見、醫(yī)院分管領導簽章，病員或家屬持此表到醫(yī)保局辦理轉院手續(xù)，方可轉院。
2、患者確需轉診轉院，經批準后，原則上限轉上一級醫(yī)療機構;不得轉往非定點的醫(yī)療機構;市外原則上不得轉往中外合資醫(yī)療機構、非全民所有制醫(yī)療機構以及各類社會辦的專家門診和診所;特殊情況需轉往省外診治的，按有關規(guī)定辦理。
補充醫(yī)療保險
參保范圍 ：凡已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工(含退休人員)和靈活就業(yè)人員均可參加遂寧市城鎮(zhèn)職工住院補充醫(yī)療保險。
繳費標準：每人每年120元。(按當年醫(yī)保規(guī)定金額繳納)
保險責任期限
住院補充醫(yī)療保險責任期限為1個繳費年度。
住院補充醫(yī)療保險待遇
在投保有效期內，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍、在起付線與封頂線之間的住院費用，扣除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后的余額，報銷90%。
