遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體問(wèn)題
處理辦法
一、參保問(wèn)題
(一)長(zhǎng)期居住本市的外地戶籍人員參保
1.參保條件：有固定住所、居住1年以上。
2.參保地點(diǎn)：居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)登記參保。
(二)參保登記
1.城鄉(xiāng)居民參保登記時(shí)需提供以下證件：
(1)城鄉(xiāng)居民《戶口簿》原件;
(2)二代居民身份證原件(學(xué)生、兒童除外);
(3)新生嬰兒提供《出生醫(yī)學(xué)證明》。
2.城鄉(xiāng)居民參保登記事項(xiàng)：按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)信息采集要求登記。
3.城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)統(tǒng)一使用社保基金專(zhuān)用收據(jù)。
(三)參保組織
1.城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶籍所在地(居住地)的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處(社區(qū))組織參保。
2.在校(幼兒園)學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保。
3.學(xué)生及未成年人按第一檔標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)。
二、住院報(bào)銷(xiāo)有關(guān)問(wèn)題
(一)本地住院管理
1.首次住院管理
參保居民保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院原則上應(yīng)當(dāng)在本縣(區(qū))地域范圍內(nèi)就近選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療;病情嚴(yán)重，需要直接到本縣(區(qū))地域范圍以外的醫(yī)院住院治療的，應(yīng)持本縣(區(qū))縣級(jí)以上公立醫(yī)院門(mén)診病歷及接診醫(yī)生建議意見(jiàn)，到所在縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方能直接到本縣(區(qū))地域范圍以外的醫(yī)院住院治療(急診、急救除外)。直接到本縣(區(qū))地域范圍以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，原則上限定二級(jí)甲等及以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。
2.轉(zhuǎn)院管理
參保居民首次住院治療效果不佳，或因病情需要，需轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院繼續(xù)治療的，需持醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院意見(jiàn)書(shū)，到所在縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方能轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院住院治療。轉(zhuǎn)到本縣(區(qū))地域范圍以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，原則上限定二級(jí)甲等及以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。
3.報(bào)銷(xiāo)待遇
參保居民按規(guī)定在我市地域范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院或轉(zhuǎn)院治療，均按本地住院報(bào)銷(xiāo)比例享受醫(yī)保待遇;參保人員住院或轉(zhuǎn)院到我市地域范圍以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按住(轉(zhuǎn))市外醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例享受醫(yī)保待遇。
參保人員未按規(guī)定到所在縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，直接到本縣(區(qū))地域范圍以外的市內(nèi)醫(yī)院住院治療(急診、急救除外)的，按住(轉(zhuǎn))市外醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行醫(yī)保待遇;直接到我市地域范圍以外的醫(yī)院住院治療(急診、急救除外)的，按住(轉(zhuǎn))市外醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)保待遇
(二)異地就醫(yī)管理
異地住院應(yīng)當(dāng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，未申報(bào)的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷(xiāo)。住院醫(yī)療費(fèi)用按住(轉(zhuǎn))市外醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例享受醫(yī)保待遇。
(三)住院報(bào)付特殊政策
1.參保學(xué)生(含大學(xué)生)及未成年人按第二檔繳費(fèi)享受待遇。0—14周歲(含14周歲)先天性心臟病、白血病參�；純�，其符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按川辦函〔2012〕128號(hào)文件執(zhí)行。
2.參保居民使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的進(jìn)口“乙類(lèi)藥品”，75%納入報(bào)銷(xiāo)范圍。使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中“支付部分費(fèi)用”的診療項(xiàng)目單次(件)總額(含醫(yī)療用植入與替代材料)300-2000元的，80%納入報(bào)銷(xiāo)范圍;2001-10000元的，70%納入報(bào)銷(xiāo)范圍;10001-30000元的，60%納入報(bào)銷(xiāo)范圍;30001-50000元的，50%納入報(bào)銷(xiāo)范圍;50000元以上，35%納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
納入報(bào)銷(xiāo)范圍的“乙類(lèi)藥品”和“支付部分費(fèi)用”的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付20%。
3.參保居民入院前24小時(shí)內(nèi)因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
4.母親為本市職工醫(yī)保參保人員的新生兒，在母親參保地享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇。其中母親為市本級(jí)職工醫(yī)保參保人員的新生兒，在船山區(qū)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇。
5.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(4)在境外就醫(yī)的;
(5)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的。
(四)住院報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦流程
1.市內(nèi)住院經(jīng)辦流程
入院：參保居民因病需住院治療的，應(yīng)持本人身份證或《戶口薄》和參保繳費(fèi)發(fā)票到縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，經(jīng)身份核實(shí)并通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行入院申報(bào)。
屬外傷住院的，原則上應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院支付責(zé)任鑒定申報(bào)表》，通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行入院申報(bào)，是否屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人調(diào)查核實(shí)后予審批，并將審批意見(jiàn)告知患者。
費(fèi)用結(jié)算：出院時(shí)即時(shí)結(jié)算。參保居民結(jié)清個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，屬大病保險(xiǎn)支付的，由承保公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算(或承保公司與參保人員直接結(jié)算)，參保居民在結(jié)算表上簽字確認(rèn)。
2.住(轉(zhuǎn))市外醫(yī)院經(jīng)辦流程
入院：參保人員長(zhǎng)住外地或外出期間患急癥在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)采用電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)住院信息，并將本人身份證復(fù)印件交予主管醫(yī)生簽字、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章(證明是本人住院)。申報(bào)信息包括：姓名、身份證號(hào)，所住醫(yī)院、所患疾病、入院時(shí)間、科室、床號(hào)、住院號(hào)、住院科室外線電話等。外傷住院人員還要申報(bào)外傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、部位、經(jīng)過(guò)、有無(wú)目擊證人及聯(lián)系方式、就診方式(120、110、其他)等。
費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：出院后一個(gè)月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)事宜，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算完畢后，將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)劃撥到參保人員銀行個(gè)人賬戶。大病保險(xiǎn)由承保公司與與參保人員直接結(jié)算。
報(bào)銷(xiāo)提供資料：提供身份驗(yàn)證證明、出院病情證明、發(fā)票、費(fèi)用清單(含分類(lèi)匯總清單和日清單)、入院記錄(復(fù)印件)、銀行個(gè)人賬戶(復(fù)印件)，屬長(zhǎng)住外地者須提供長(zhǎng)住證明，轉(zhuǎn)診(院)的還需提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》。
3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院經(jīng)辦流程
參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上或科主任提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)簽署意見(jiàn)，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可轉(zhuǎn)出。急、危重病例先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。
三、城鄉(xiāng)居民慢性特殊疾病門(mén)診申報(bào)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題
(一)病種及標(biāo)準(zhǔn)
慢性阻塞性肺病(GOPD)：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.有下列兩條之一：
(1)X片、心臟彩超或超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、右下肺動(dòng)脈寬度≥15mm;
(2)肺功能檢查提示GOPD且FEV1<5%。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.有下列兩條之一：
(1)冠脈造影;
(2)冠脈CTA。
原發(fā)性高血壓：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.有下列三條之一：
(1)胸部X片提示左心室肥厚或擴(kuò)大、心電圖提示左心室肥厚或嚴(yán)重心律失常;超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚或擴(kuò)大;
(2)CT、MRT等影像學(xué)檢查提示腦損害;
(3)腎功測(cè)定提示腎臟損害。
慢性風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.彩超或超聲心動(dòng)圖提示心臟瓣膜損害;
3.心功能Ⅲ級(jí)或心律失常。
腦血管意外后遺癥：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦血管意外;
3.肢體活動(dòng)障礙，肌力在Ⅳ級(jí)及Ⅳ級(jí)以下。
慢性肝炎：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.化驗(yàn)檢查1、ALT、AST升高,大于正常值2倍;
3.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA陽(yáng)性。
肝硬化(失代償)：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.肝功能試驗(yàn)異�；虺暡ㄌ崾酒⒛[大、腹水或胃鏡提示食道、胃底靜脈曲張或有上消化道出血住院史。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.同時(shí)具備ANA大于1：320和補(bǔ)體C3、C4測(cè)定值小于0.8g/L。
糖尿�。�
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.有下列條件之一：
(1)合并冠心病、腦血管疾病、高血壓;
(2)合并血管病變;
(3)合并神經(jīng)病變。
慢性腎功能衰竭：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.同時(shí)具備以下三種條件：
(1)有2次及以上尿常規(guī)異常(指有蛋白尿或者血尿)，且時(shí)間間隔3個(gè)月以上的;
(2)泌尿系統(tǒng)影象學(xué)異常(包括 B超、泌尿系統(tǒng)造影或者CT檢查異常);
(3)有2次及以上腎功能異常(指血肌酐大于或者等于130umol)，且時(shí)間間隔3個(gè)月以上的。
各種惡性腫瘤：
1.提供活檢報(bào)告單原件或醫(yī)院簽章的復(fù)印件;
2.不能提供活檢報(bào)告的患者，須提供放療依據(jù)。
再生障礙性貧血(AA)：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.同時(shí)具備以下三種條件：
(1)全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)小于0.01，淋巴細(xì)胞比例增高;
(2)一般無(wú)肝脾腫大;
(3)骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓小�？仗摚撬杌顧z可見(jiàn)造血組織均勻減少。
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.以下兩項(xiàng)齊全
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一項(xiàng)陽(yáng)性;
(2)X片改變(雙手片)提示骨質(zhì)疏松或者間歇變窄、融合。
慢性心衰：
1.需提供半年以前二級(jí)以上醫(yī)院住院資料;
2.心臟彩超有心臟擴(kuò)大，EF小于45%。
肺結(jié)核：
1.需提供各縣(區(qū))疾控中心結(jié)防所或結(jié)核病治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料;
2.上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的肺結(jié)核診斷證明;
3.上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的肺結(jié)核治療完成療程的證明。
精神病：
在精神病專(zhuān)科住院2月以上的住院資料。
(二)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
1.符合慢性特殊疾病門(mén)診人員一年內(nèi)未發(fā)生住院費(fèi)用的，在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診產(chǎn)生的與申報(bào)病種相關(guān)的治療、檢查且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按二級(jí)乙等醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，第一檔(80元/人.年)繳費(fèi)的每人每年報(bào)銷(xiāo)800元，第二檔(200元/人.年)繳費(fèi)的每人每年報(bào)銷(xiāo)1200元。
2.患有兩種及以上門(mén)診特殊疾病的，按一種門(mén)診特殊疾病實(shí)行限額結(jié)算。
(三)申報(bào)及報(bào)銷(xiāo)：
1.申報(bào)：每年9月，參保人員持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性特殊疾病申報(bào)，經(jīng)審查符合條件的，從次年1月1日起享受慢性特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇。
肺結(jié)核兩年后、再生障礙性貧血(AA)五年后需重新申報(bào)、復(fù)查。
2.報(bào)銷(xiāo)資料：
(1)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報(bào)告單和化驗(yàn)單;
(2)身份證復(fù)印件;
(3)本人銀行帳號(hào)(存折或卡復(fù)印件)及開(kāi)戶銀行分行名稱(chēng);
3.報(bào)銷(xiāo)時(shí)間：保險(xiǎn)年度的次年3月前報(bào)銷(xiāo)上年的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用�？h(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理慢性特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)后，應(yīng)在10工作日內(nèi)辦理完結(jié)，并將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用劃入申報(bào)居民提供的銀行帳戶。
四、重癥特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題
(一)病種
腎功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol)、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、慢性活動(dòng)性丙型肝炎(血清HCV RNA陽(yáng)性的丙型肝炎)、各種惡性腫瘤。
(二)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
1.重癥特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用與住院報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)進(jìn)入年內(nèi)最高支付限額。
2.上述病種及主要并發(fā)癥在二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按二級(jí)乙等醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)政策報(bào)銷(xiāo)。慢性活動(dòng)性丙型肝炎只享受一個(gè)治療期。
3.重癥特殊疾病一年內(nèi)只計(jì)一次起付線。
4.享受重癥特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)者不再享受慢性特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇。
(三)申報(bào)及報(bào)銷(xiāo)
1.申報(bào)：重癥特殊疾病患者需門(mén)診治療的，應(yīng)持相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)批。
2.報(bào)銷(xiāo)：醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，每三個(gè)月向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下的報(bào)銷(xiāo)資料：
(1)經(jīng)審批的重癥特殊疾病門(mén)診申請(qǐng)單;
(2)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報(bào)告單和化驗(yàn)單;
(3)本人銀行帳號(hào)(存折或卡復(fù)印件)及開(kāi)戶銀行分行名稱(chēng)。
五、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題
(一)參保人員患普通疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶瑢�(shí)行“按比例報(bào)銷(xiāo)，人均年度封頂”的方式：報(bào)銷(xiāo)比例為門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的80%;人均年度報(bào)銷(xiāo)限額為50元，個(gè)人年度報(bào)銷(xiāo)限額為80元，具體報(bào)銷(xiāo)辦法各縣(區(qū))另行制定。
(二)凡參保居民為犬、貓等動(dòng)物致傷的(包括咬傷、抓傷或擦傷)，經(jīng)查驗(yàn)并接受狂犬病疫苗全程接種后(不包括注射抗狂犬病血清免疫球蛋白)，可憑發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性報(bào)銷(xiāo)200元，發(fā)票不足200元的據(jù)實(shí)報(bào)銷(xiāo)。在縣外接種狂犬病疫苗的患者，可于接種狂犬病疫苗后3個(gè)月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
六、一般診療費(fèi)支付問(wèn)題
(一)一般診療費(fèi)支付范圍
實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室(站)發(fā)生的一般診療費(fèi)(含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。
(二)一般診療費(fèi)支付辦法
1.參保人員在參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費(fèi)，醫(yī)�；鸢疵烤驮\人次10元支付;參保人員在參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室(站)發(fā)生的一般診療費(fèi)，醫(yī)�；鸢疵烤驮\人次4.5元支付。
2.一般診療費(fèi)實(shí)行限額支付。由各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室(站)服務(wù)參保居民的數(shù)量和近3年發(fā)生的門(mén)診量，合理確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室(站)一般診療費(fèi)的額度，在限額范圍內(nèi)支付。超出限額總量的一般診療費(fèi)，不予支付。
3.一般診療費(fèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室(站)憑門(mén)診單據(jù)，按月向所在縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后支付。
七、縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成費(fèi)的補(bǔ)償問(wèn)題
(一)補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)
取消藥品加成的縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)(急)診診查(中醫(yī)辨證論治)費(fèi)，住院診查(中醫(yī)辨證論治)費(fèi)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理費(fèi)，在現(xiàn)行《遂寧市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》(2009年版)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，分別上調(diào)6元、9元、9元。門(mén)(急)診診查(中醫(yī)辨證論治)費(fèi)調(diào)增6元納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額報(bào)銷(xiāo);住院診查(中醫(yī)辨證論治)費(fèi)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理費(fèi)等調(diào)增部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入報(bào)銷(xiāo)范圍;專(zhuān)家門(mén)診診查(中醫(yī)辨證論治)費(fèi)、門(mén)急診留觀診查費(fèi)，統(tǒng)一上調(diào)6元，調(diào)增部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額報(bào)銷(xiāo)。
(二)門(mén)診診查費(fèi)補(bǔ)償辦法
由各縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院近3年的門(mén)診量，確定其年度門(mén)診總量，按照確定門(mén)診總量的60-70%，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц镀溟T(mén)診診查補(bǔ)償費(fèi)用。門(mén)診診查補(bǔ)償費(fèi)于每年末由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向縣級(jí)公立醫(yī)院結(jié)算。
八、報(bào)銷(xiāo)目錄問(wèn)題
(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍參照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的規(guī)定執(zhí)行。
(二)全市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院自制制劑按規(guī)定經(jīng)認(rèn)定后納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合認(rèn)定的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)自制制劑，需重新向市人力資源和社會(huì)保障局申報(bào)認(rèn)定后，方能納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
九、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理問(wèn)題
(一)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合認(rèn)定的“兩定”機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店)，自動(dòng)確認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩定”機(jī)構(gòu)。
(二)各縣(區(qū))新增城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩定”機(jī)構(gòu)，由各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局審核后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。
(三)各縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)其轄區(qū)范圍內(nèi)的兩定機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督管理。市城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保局和船山區(qū)醫(yī)保局共同實(shí)施監(jiān)督管理。
(四)同一定點(diǎn)醫(yī)院有多個(gè)冠名的，按照衛(wèi)生行政主管部門(mén)確定的最高級(jí)別執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策。
十、付費(fèi)總額控制問(wèn)題
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行付費(fèi)總額控制。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行總額結(jié)算，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件成熟后逐步實(shí)行總額結(jié)算。付費(fèi)總額控制管理工作由各縣(區(qū))政府根據(jù)市政府下達(dá)的基金年度支出計(jì)劃，按遂寧市人社局、市財(cái)政局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理的通知(試行)》(遂人社辦發(fā)〔2013〕108號(hào))分解并實(shí)施。
