市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院：
一、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照《射洪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(射府發(fā)〔2000〕173號(hào))文件執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按照《遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》(遂府辦函〔2013〕189號(hào))、《遂寧市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(遂府辦函〔2013〕190號(hào))、《遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體問題處理辦法》(遂人社發(fā)〔2013〕63號(hào))文件執(zhí)行。
二、住院相關(guān)事項(xiàng)
(一)參保身份確認(rèn)
1、職工醫(yī)療保險(xiǎn)：參�；颊邞{社�？ㄞk理入院登記，暫無社�？ǖ�，可臨時(shí)使用身份證和市本級(jí)舊醫(yī)�？�，無市本級(jí)舊醫(yī)�？ǖ模t(yī)院醫(yī)保窗口應(yīng)張貼《臨時(shí)辦理醫(yī)�？ǜ娌T書》(附件1)，并盡快通知患者2個(gè)工作日內(nèi)回射洪縣醫(yī)保局辦理。醫(yī)院辦理入院登記并通過射洪縣醫(yī)保局網(wǎng)上審批后，打印審批表(留病員聯(lián)系電話)留存。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：參�；颊咭虿∪朐汉�24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)盡快完成身份和參保情況確認(rèn)，最遲不得超過48小時(shí)。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦窗口應(yīng)確認(rèn)患者本人身份證、參保繳費(fèi)發(fā)票原件，未成年人無身份證的可憑戶口本，無戶口的可憑出生醫(yī)學(xué)證明，在校學(xué)生無參保繳費(fèi)發(fā)票可憑《射洪縣2014年度在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證明》(附件2)。醫(yī)院確認(rèn)上述證件后，應(yīng)將其復(fù)印，加蓋醫(yī)院確認(rèn)鮮章，填寫《病員身份及參保情況審核表》(附件3)，復(fù)印件與審核表一式兩份，一份附在病歷中，一份交醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
(二)認(rèn)真履行相關(guān)告知義務(wù)
1、醫(yī)院應(yīng)在醒目位置，張貼遂寧市2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
2、醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員及工作者有義務(wù)和責(zé)任向病員及家屬正確解釋、宣傳醫(yī)保相關(guān)政策。
3、使用部分支付的診療項(xiàng)目、特殊材料、乙類藥品、自費(fèi)項(xiàng)目等要履行告知義務(wù)。使參保者有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)。
4、確需使用自費(fèi)項(xiàng)目和藥品的，應(yīng)書面告知參保人員或家屬簽字同意后，方可使用。
三、外傷住院報(bào)銷相關(guān)事項(xiàng)
一是接診主管醫(yī)師須詳細(xì)了解外傷的原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、部位、傷情、就診方式等，填寫《外傷病人核查表》(見附表4)，并真實(shí)做好入院記錄，主管醫(yī)師和科主任在“核查表”上簽具意見。二是醫(yī)院應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)在信息系統(tǒng)中進(jìn)行外傷入院登記。醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦科室、病區(qū)主管醫(yī)生和護(hù)士長應(yīng)督促患者家屬提供外傷發(fā)生地村委會(huì)(居委會(huì))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)兩級(jí)受傷經(jīng)過證明，醫(yī)保經(jīng)辦科室審查核實(shí)后簽批意見，同時(shí)加蓋單位印章。三是醫(yī)院經(jīng)核查，屬可報(bào)銷范圍的，方可報(bào)銷。不屬于報(bào)銷范圍的，在《外傷病人核查表》中詳細(xì)記錄，并附在病歷中留存。經(jīng)醫(yī)院核查屬不予報(bào)銷范圍的，但患者及家屬有異議的，可將相關(guān)資料移送至射洪縣醫(yī)保局報(bào)賬大廳，由射洪縣醫(yī)保局組織專人實(shí)地調(diào)查，并出具《受傷性質(zhì)認(rèn)定書》(附件5)。四是是我局將對外傷住院核查進(jìn)行抽查和復(fù)核，發(fā)現(xiàn)弄虛作假、故意模糊、不完整審查和填報(bào)資料的，射洪縣醫(yī)保局將拒付醫(yī)保支付資金，情節(jié)嚴(yán)重的，按違規(guī)金額2-5倍扣減醫(yī)院應(yīng)付資金，并停止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)資格。
四、出院結(jié)算相關(guān)事項(xiàng)
醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專用出院結(jié)算窗口，方便出院結(jié)算�；颊叱鲈汉髴�(yīng)當(dāng)天及時(shí)辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，參�；颊邞{參保審核 和身份審核相關(guān)資料、住院發(fā)票、出院證明、費(fèi)用清單到所住定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口核報(bào)，代辦的尚需代辦人身份證明。
需要特別注意的是：一是住院發(fā)票和費(fèi)用清單患者必須簽字。二是需留患者或其代辦人的電話號(hào)碼。三是提醒患者及時(shí)復(fù)印相關(guān)資料備查。
四、復(fù)核相關(guān)事項(xiàng)
已經(jīng)完成出院結(jié)算的，醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)資料收集整理后，按月報(bào)送射洪縣醫(yī)保局，經(jīng)醫(yī)保局復(fù)核后，由醫(yī)保局與各醫(yī)院及時(shí)結(jié)算。復(fù)核時(shí)，醫(yī)院應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、各醫(yī)院應(yīng)在每月5日前，分別報(bào)送《射洪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》(附件6)、《射洪縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》(附件7)電子檔。
2、各醫(yī)院應(yīng)將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)資料分類整理，在每月15日前報(bào)送復(fù)核相關(guān)資料，市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院可根據(jù)自身情況按季度報(bào)送：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)送以下資料：
(1)《射洪縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》。
(2)已完成結(jié)算每個(gè)住院的《參保人員住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》，只需上報(bào)excel格式的電子檔(格式見附件8)。資料應(yīng)與報(bào)表中的順序排放一致，并編號(hào)。
(3)已完成結(jié)算參保者的審報(bào)清單、住院發(fā)票、入院審批表，住院剖宮產(chǎn)分娩的，還需《計(jì)劃生育服務(wù)證》復(fù)印件，外傷的，還需《外傷病人核查表》。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)送以下資料：
(1)《射洪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》。
(2)已完成結(jié)算每個(gè)住院的《參保人員住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》，只需上報(bào)excel格式的電子檔。資料應(yīng)與報(bào)表中的順序排放一致，并編號(hào)。
(3)已完成結(jié)算參保者的審報(bào)清單、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、《病員身份及參保情況審核表》，住院分娩的，還需《計(jì)劃生育服務(wù)證》復(fù)印件。外傷的，還需《外傷病人核查表》。
3、經(jīng)確認(rèn)上述資料應(yīng)完全與信息系統(tǒng)一致后，射洪縣醫(yī)保局方進(jìn)行資料復(fù)核工作，扣除不應(yīng)報(bào)帳或違規(guī)費(fèi)用部分，暫扣當(dāng)月費(fèi)用2%的保證金，在30個(gè)工作日后支付報(bào)銷費(fèi)用。暫扣的的保證金，年底考核后予以兌現(xiàn)。
七、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷事項(xiàng)
大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付金額由金保系統(tǒng)自動(dòng)核算，共同顯示在審報(bào)清單上，為方便參保對象迅速享受理賠，各醫(yī)院根據(jù)審算金額代為保險(xiǎn)公司支付。并按保險(xiǎn)公司要求準(zhǔn)備好相關(guān)資料，保險(xiǎn)公司復(fù)核相關(guān)資料后，按月與醫(yī)院結(jié)算。
八、職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷事項(xiàng)
目前，金保系統(tǒng)暫不支持職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自動(dòng)核算功能，為方便參保對象便捷享受理賠，請各醫(yī)院在辦理出院結(jié)算時(shí)，收集患者本人銀行卡復(fù)印件(并在復(fù)印件上留下聯(lián)系電話)，無患者本人銀行卡復(fù)印件的，可留代辦人銀行卡復(fù)印件，需同時(shí)留存代辦人與患者關(guān)系證明或患者授權(quán)委托書。保險(xiǎn)公司定期派員到各醫(yī)院收集相關(guān)資料，核算住院補(bǔ)充保險(xiǎn)后，由保險(xiǎn)公司將資金打入銀行卡。
需要特別注意的是：一是必須待保險(xiǎn)公司復(fù)印相關(guān)資料后，才能將復(fù)核資料報(bào)送醫(yī)保局，以免遺漏住院補(bǔ)充保險(xiǎn)核算。二是射洪縣部分單位未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，名單附后(見附件9)。
九、信息系統(tǒng)相關(guān)事項(xiàng)
1、參�；颊呷朐汉螅�24小時(shí)內(nèi)須在信息系統(tǒng)內(nèi)辦理入院登記。每天及時(shí)上傳明細(xì)。
2、參保患者出院后，須立即在信息系統(tǒng)內(nèi)辦理結(jié)算。
3、信息系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)應(yīng)與每月上報(bào)數(shù)據(jù)完全一致，我局復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)不一致的，將發(fā)回資料重新整理后再行復(fù)核。
4、市人社局信息中心已將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和參保對象信息修改的權(quán)限下放至各醫(yī)院，各醫(yī)院在對患者進(jìn)行身份認(rèn)證后，發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)內(nèi)未登記、信息有誤、信息不全的，應(yīng)及時(shí)添加或修改參保對象信息。
