市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院：
一、醫(yī)療保險報銷政策
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按照《射洪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(射府發(fā)〔2000〕173號)文件執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按照《遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》(遂府辦函〔2013〕189號)、《遂寧市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法》(遂府辦函〔2013〕190號)、《遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體問題處理辦法》(遂人社發(fā)〔2013〕63號)文件執(zhí)行。
二、住院相關事項
(一)參保身份確認
1、職工醫(yī)療保險：參�；颊邞{社�？ㄞk理入院登記，暫無社�？ǖ�，可臨時使用身份證和市本級舊醫(yī)�？�，無市本級舊醫(yī)保卡的，醫(yī)院醫(yī)保窗口應張貼《臨時辦理醫(yī)�？ǜ娌T書》(附件1)，并盡快通知患者2個工作日內回射洪縣醫(yī)保局辦理。醫(yī)院辦理入院登記并通過射洪縣醫(yī)保局網(wǎng)上審批后，打印審批表(留病員聯(lián)系電話)留存。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：參保患者因病入院后24小時內，應盡快完成身份和參保情況確認，最遲不得超過48小時。定點醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦窗口應確認患者本人身份證、參保繳費發(fā)票原件，未成年人無身份證的可憑戶口本，無戶口的可憑出生醫(yī)學證明，在校學生無參保繳費發(fā)票可憑《射洪縣2014年度在校學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證明》(附件2)。醫(yī)院確認上述證件后，應將其復印，加蓋醫(yī)院確認鮮章，填寫《病員身份及參保情況審核表》(附件3)，復印件與審核表一式兩份，一份附在病歷中，一份交醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
(二)認真履行相關告知義務
1、醫(yī)院應在醒目位置，張貼遂寧市2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策。
2、醫(yī)院的醫(yī)護人員及工作者有義務和責任向病員及家屬正確解釋、宣傳醫(yī)保相關政策。
3、使用部分支付的診療項目、特殊材料、乙類藥品、自費項目等要履行告知義務。使參保者有知情權、監(jiān)督權。
4、確需使用自費項目和藥品的，應書面告知參保人員或家屬簽字同意后，方可使用。
三、外傷住院報銷相關事項
一是接診主管醫(yī)師須詳細了解外傷的原因、時間、地點、經(jīng)過、部位、傷情、就診方式等，填寫《外傷病人核查表》(見附表4)，并真實做好入院記錄，主管醫(yī)師和科主任在“核查表”上簽具意見。二是醫(yī)院應在24小時內在信息系統(tǒng)中進行外傷入院登記。醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦科室、病區(qū)主管醫(yī)生和護士長應督促患者家屬提供外傷發(fā)生地村委會(居委會)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)兩級受傷經(jīng)過證明，醫(yī)保經(jīng)辦科室審查核實后簽批意見，同時加蓋單位印章。三是醫(yī)院經(jīng)核查，屬可報銷范圍的，方可報銷。不屬于報銷范圍的，在《外傷病人核查表》中詳細記錄，并附在病歷中留存。經(jīng)醫(yī)院核查屬不予報銷范圍的，但患者及家屬有異議的，可將相關資料移送至射洪縣醫(yī)保局報賬大廳，由射洪縣醫(yī)保局組織專人實地調查，并出具《受傷性質認定書》(附件5)。四是是我局將對外傷住院核查進行抽查和復核，發(fā)現(xiàn)弄虛作假、故意模糊、不完整審查和填報資料的，射洪縣醫(yī)保局將拒付醫(yī)保支付資金，情節(jié)嚴重的，按違規(guī)金額2-5倍扣減醫(yī)院應付資金，并停止相關醫(yī)務人員醫(yī)保服務資格。
四、出院結算相關事項
醫(yī)院應設置專用出院結算窗口，方便出院結算。患者出院后應當天及時辦理報銷結算手續(xù)。結算時，參�；颊邞{參保審核 和身份審核相關資料、住院發(fā)票、出院證明、費用清單到所住定點醫(yī)院醫(yī)保窗口核報，代辦的尚需代辦人身份證明。
需要特別注意的是：一是住院發(fā)票和費用清單患者必須簽字。二是需留患者或其代辦人的電話號碼。三是提醒患者及時復印相關資料備查。
四、復核相關事項
已經(jīng)完成出院結算的，醫(yī)院應將相關資料收集整理后，按月報送射洪縣醫(yī)保局，經(jīng)醫(yī)保局復核后，由醫(yī)保局與各醫(yī)院及時結算。復核時，醫(yī)院應注意以下幾點：
1、各醫(yī)院應在每月5日前，分別報送《射洪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計表》(附件6)、《射洪縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計表》(附件7)電子檔。
2、各醫(yī)院應將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關資料分類整理，在每月15日前報送復核相關資料，市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院可根據(jù)自身情況按季度報送：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報送以下資料：
(1)《射洪縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計表》。
(2)已完成結算每個住院的《參保人員住院費用統(tǒng)計表》，只需上報excel格式的電子檔(格式見附件8)。資料應與報表中的順序排放一致，并編號。
(3)已完成結算參保者的審報清單、住院發(fā)票、入院審批表，住院剖宮產(chǎn)分娩的，還需《計劃生育服務證》復印件，外傷的，還需《外傷病人核查表》。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報送以下資料：
(1)《射洪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計表》。
(2)已完成結算每個住院的《參保人員住院費用統(tǒng)計表》，只需上報excel格式的電子檔。資料應與報表中的順序排放一致，并編號。
(3)已完成結算參保者的審報清單、住院發(fā)票、費用清單、《病員身份及參保情況審核表》，住院分娩的，還需《計劃生育服務證》復印件。外傷的，還需《外傷病人核查表》。
3、經(jīng)確認上述資料應完全與信息系統(tǒng)一致后，射洪縣醫(yī)保局方進行資料復核工作，扣除不應報帳或違規(guī)費用部分，暫扣當月費用2%的保證金，在30個工作日后支付報銷費用。暫扣的的保證金，年底考核后予以兌現(xiàn)。
七、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷事項
大病醫(yī)療保險賠付金額由金保系統(tǒng)自動核算，共同顯示在審報清單上，為方便參保對象迅速享受理賠，各醫(yī)院根據(jù)審算金額代為保險公司支付。并按保險公司要求準備好相關資料，保險公司復核相關資料后，按月與醫(yī)院結算。
八、職工醫(yī)療保險住院補充保險報銷事項
目前，金保系統(tǒng)暫不支持職工醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險的自動核算功能，為方便參保對象便捷享受理賠，請各醫(yī)院在辦理出院結算時，收集患者本人銀行卡復印件(并在復印件上留下聯(lián)系電話)，無患者本人銀行卡復印件的，可留代辦人銀行卡復印件，需同時留存代辦人與患者關系證明或患者授權委托書。保險公司定期派員到各醫(yī)院收集相關資料，核算住院補充保險后，由保險公司將資金打入銀行卡。
需要特別注意的是：一是必須待保險公司復印相關資料后，才能將復核資料報送醫(yī)保局，以免遺漏住院補充保險核算。二是射洪縣部分單位未參加住院補充醫(yī)療保險，名單附后(見附件9)。
九、信息系統(tǒng)相關事項
1、參�；颊呷朐汉螅�24小時內須在信息系統(tǒng)內辦理入院登記。每天及時上傳明細。
2、參�；颊叱鲈汉�，須立即在信息系統(tǒng)內辦理結算。
3、信息系統(tǒng)內數(shù)據(jù)應與每月上報數(shù)據(jù)完全一致，我局復核時發(fā)現(xiàn)不一致的，將發(fā)回資料重新整理后再行復核。
4、市人社局信息中心已將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記和參保對象信息修改的權限下放至各醫(yī)院，各醫(yī)院在對患者進行身份認證后，發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)內未登記、信息有誤、信息不全的，應及時添加或修改參保對象信息。
